Des politiques pour la santé dans les territoires

Après plus d’un siècle de politiques publiques menées par un Etat centralisé, dans les suites de la deuxième guerre mondiale, on voit émerger la nécessité de mener des politiques adaptées à la spécificité de chaque territoire. En effet, les destructions ont touché de manière différenciée les régions et l’exode rural a redessiné la France, entre ville et campagne. Petit à petit, la mise en œuvre de ces politiques s’organise et s’institutionnalise.

Ainsi, les politiques d’aménagement du territoire se mettent en place dans les années 60, avec la création de la DATAR (Délégation interministérielle à l’aménagement du territoire et à l’action régionale). Les premières lois de décentralisation apparaissent dans les années 80 avec l’élargissement des compétences des Villes et Départements (transfert de l’aide sociale à l’enfance -ASE-, de la protection maternelle et infantile -PMI- et des dispensaires aux départements, création des services communaux d’hygiène et de santé...). Les années 90 sont marquées par la régionalisation des politiques de l’Etat (déconcentration) avec notamment la création des agences régionales d’hospitalisation (ARH).

La santé reste une compétence régalienne de l’Etat. L’acte II de la décentralisation en 2004 réaffirme son rôle en « recentralisant » la lutte contre les maladies infectieuses et les maladies sexuellement transmissibles, dans un souci d’égal accès à tous les français. En effet, la prise en charge par les conseils généraux de ces problématiques était très variable d’un département à l’autre et engendrait des inégalités d’accès au dépistage et aux soins.
Afin de tenir compte des spécificités des territoires, notamment les plus en difficulté, dans un objectif de gouvernance locale, de concertation avec les habitants et de coordination des acteurs, les Ateliers santé ville (ASV) sont créés fin 1999 et se développent durant les années 2000. Il s’agit des premières démarches territoriales de santé portées par les collectivités territoriales.

La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), du 21 juillet 2009, crée les Agences régionales de santé (ARS) dans un souci de gestion de la politique de santé au plus près du terrain et introduit la notion de Contrat local de santé (CLS) afin d’articuler les politiques régionales de santé, l’action des collectivités territoriales et des autres acteurs locaux autour d’un diagnostic partagé. De même, le territoire est présent dans la réorganisation hospitalière avec la création des Groupements hospitaliers de territoires (GHT).

Plus récemment, la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 réaffirme la nécessité d’agir au niveau local pour proposer des parcours de santé plus cohérents et adaptés à l’échelon local. D’autres outils sont décrits : les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) initiées par les professionnels libéraux notamment.

L’enjeu aujourd’hui sur le terrain est d’articuler ces différents dispositifs : ASV, CLS, GHT, CPTH mais aussi CLSM (conseils locaux de santé mentale) pour proposer des parcours de santé cohérents (de la promotion de la santé aux prises en charge complexes) concourant à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Ces parcours de santé doivent permettre à tous d’avoir accès à un environnement de vie favorable à la santé, de bénéficier d’actions de prévention au plus près de leur lieu de vie et d’accéder à des soins de qualité.

Dr Pascale ECHARD-BEZAULT
Directrice santé publique Villes d’Evry et Courcouronnes
Membre de la Société française de santé publique

Dernière mise à jour le 21 novembre 2018