La gestion des malades se complexifie, notamment en raison de l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et d’une population vieillissante. Le système de santé suisse est fragmenté et peine à coordonner les soins entre des intervenants issus de multiples disciplines ou actifs dans différentes institutions. L’amélioration de la prise en charge de ces situations complexes fait l’objet de modélisations qui préconisent notamment une prise en charge en équipe et coordonnée.
Cet article reflète une recherche-action dont le but est de soutenir les professionnels de la santé dans la mise en œuvre ambulatoire de ce type de prise en charge.
Des professionnels – des leaders médecins et infirmières des bonnes pratiques dans le Canton de Genève (Suisse) – ont exploré la prise en charge du patient complexe, ses composantes facilitatrices et ses obstacles. Une prise en charge en équipe interdisciplinaire est essentielle pour l’analyse des problèmes du patient, la prise en compte de ses priorités et l’élaboration d’un suivi conjoint. La légitimité de chacun des membres de cette équipe est valorisée, avec de nouvelles fonctions pour des « métiers » existants : autonomie du patient, valorisation et soutien au proche-aidant, coordination par l’infirmière. La mise en œuvre de cette équipe et de ses fonctions requiert de nouveaux processus qui nécessitent aussi bien le financement de la coordination que le développement de nouveaux outils de suivi interdisciplinaires, notamment informatiques.