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Concrétiser la prise en charge interdisciplinaire ambulatoire de la complexité

Résumé en Français

La gestion des malades se complexifie, notamment en raison de l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et d’une population vieillissante. Le système de santé suisse est fragmenté et peine à coordonner les soins entre des intervenants issus de multiples disciplines ou actifs dans différentes institutions. L’amélioration de la prise en charge de ces situations complexes fait l’objet de modélisations qui préconisent notamment une prise en charge en équipe et coordonnée.
Cet article reflète une recherche-action dont le but est de soutenir les professionnels de la santé dans la mise en œuvre ambulatoire de ce type de prise en charge.
Des professionnels – des leaders médecins et infirmières des bonnes pratiques dans le Canton de Genève (Suisse) – ont exploré la prise en charge du patient complexe, ses composantes facilitatrices et ses obstacles. Une prise en charge en équipe interdisciplinaire est essentielle pour l’analyse des problèmes du patient, la prise en compte de ses priorités et l’élaboration d’un suivi conjoint. La légitimité de chacun des membres de cette équipe est valorisée, avec de nouvelles fonctions pour des « métiers » existants : autonomie du patient, valorisation et soutien au proche-aidant, coordination par l’infirmière. La mise en œuvre de cette équipe et de ses fonctions requiert de nouveaux processus qui nécessitent aussi bien le financement de la coordination que le développement de nouveaux outils de suivi interdisciplinaires, notamment informatiques.

English abstract

Patient management is becoming increasingly complex, particularly because of the growing prevalence of chronic diseases and ageing populations. The Swiss health care system is fragmented and struggles to coordinate care provided by professionals from multiple disciplines or working for different institutions. Models to improve health care of complex situations are available that particularly advocate a coordinated team approach.
This article presents an action-research designed to empower health professionals to manage complex situations in outpatient settings by means of this type of approach.
Health professionals – good practice leaders in the medical and nursing fields in the Geneva Canton (Switzerland) – explored complex management situations, as well as facilitating components and obstacles. A team approach is essential to manage all of the patient’s issues, to take the patient’s priorities into account, and to work on a joint care plan. The legitimate role of each member of this team is highlighted, together with new roles for existing practices: informing and motivating the patient, highlighting and supporting care givers, coordination by nurses. The creation of such teams, and implementation of these roles involve new processes, which require financing of coordination as well as development of new methods of interdisciplinary management, particularly novel information technology tools.

Santé publique n°1 supplément, janvier-février 2015 | p. 77 à 86 | publié le 9 avril 2015

ACTUALITÉ

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